工傷賠償索賠書范文

工傷賠償索賠書怎么寫呢？不知道的小伙伴來看看小編今天的分享吧！

工傷賠償索賠書格式：

1、員工的基本信息，包括姓名、擔任職位、工作內(nèi)容、入職時間、身份證號碼、住址、聯(lián)系電話等等；

2、說明受傷時間、地點和原因；

3、賠償金額及付款期限；

4、雙方權(quán)利和責任的終止；

5、違約責任；

6、協(xié)議簽署并蓋章生效。

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工傷賠償索賠書范文

甲方：________________公司

乙方：____________(身份證號：___________)

自________年________月________日________，乙方被甲方聘為該廠工人。________年________月________日________，乙方在工作時，不慎_______________受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療日，并支付了全部醫(yī)療費用。________年________月________日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。

為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷傷殘補助金、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計_____________元整(￥：____________元);[

二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：______________乙方：______________

________年________月________日________年________月________日

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